2015山菜講座 参加申込書

以下の事項に記入し、メールtappo@ecoplus.jpまたはファクス(025-782-5103)でお送りください。

「2015山菜講座」参加申込書

1)氏名:
2)ふりがな:
3)性別:
4)所属(職業、学校、団体など):
5)郵便番号:
6)住所:
7)電話:
8)FAX:
9)携帯電話:
10)メールアドレス:
11)プログラム実施中の緊急時連絡先:
12)生年月日:
13)塩沢駅からの送迎希望/自家用車など自力
14)このイベントをどこで知りましたか?
15)参加の動機・期待することは何ですか?
16)簡単な自己紹介
17)アレルギー等健康面についてスタッフが知っておくべきことがあれば教えてください。

※14),15)については、参加者同士の交流のために当日配布する名簿に掲載させていただきます。