以下の事項に記入し、メールまたはファクスにてお申し込みください。 【宛先】TAPPO南魚沼やまとくらしの学校、E-mail : info@ecoplus.jp　 FAX : 03-5294-1442

休日農業講座「田んぼのイロハ」参加申込書

＊以下の２項目について丸で囲んで下さい。ご家族の場合は1人ずつ情報をお願いします。
参加の回：（田植え、草取り／草刈り、稲刈り、収穫祭）
参加区別：（一般／学生／エコプラス会員／棚田オーナー）

氏名：
ふりがな：
性別：
所属（職業、学校、団体など）：

郵便番号：
住所：

電話：
FAX：
携帯電話：
メールアドレス：
プログラム実施中の緊急時連絡先：

生年月日：
＊保険をかける際に必要となります。

交通：塩沢駅からの送迎希望／自家用車など自力

1）このイベントをどこで知りましたか？

2）参加の動機・期待することは何ですか？

3）関心のあること、現在活動していることなど簡単な自己紹介

4）アレルギー等健康面についてスタッフが知っておくべきことがあれば教えてください。

5)就寝時のいびき、喫煙など、事務局が配慮したほうがよいことはありますか？

5）その他、心配事や疑問などあればご記入ください

※2),3)については、参加者同士の交流のために当日配布する名簿に掲載させていただきます。